Организаторами конференции выступили Министерство здравоохранения Республики Узбекистан, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи и Ассоциация врачей экстренной медицинской помощи Узбекистана.
Участниками конференции стали более 578 человек: делегаты ото всех региональных подразделений Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи, ученые-специалисты и руководители медицинских вузов и центров, студенты, аспиранты и магистранты, представители Министерства здравоохранения, занимающиеся проблемами острых заболеваний и травм органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. В работе конференции приняли участие зарубежные эксперты, развивающие новые медицинские технологии в гепатопанкреатобилиарной хирургии, в том числе в трансплантологии, из России, Турции, Азербайджана, Украины и США.
Конференция была приурочена к 100-летию со дня рождения академика В.В. Вахидова и 90-летию со дня рождения академика У.А. Арипова – выдающихся ученых и хирургов, основоположников специализированной хирургии Узбекистана. На церемонии открытия форума Председатель конференции проф. А.М. Хаджибаев выступил с докладом о жизни и деятельности двух великих сынов узбекского народа, основателей двух самых крупных и авторитетных научных хирургических школ страны – академиков Васита Вахидовича Вахидова и Уктама Ариповича Арипова. Выступившие на форуме их соратники и ученики отметили, что история становления и развития современной хирургии Узбекистана, в том числе гепатопанкреатобилиарной хирургии, неразрывно связана с именами академиков В.В. Вахидова и У.А. Арипова. Они по праву являются гордостью нации, их огромное научное наследие и хирургические школы явились базой и по настоящее время вносят неоценимый вклад в развитие высокотехнологичной хирургической помощи населению, являются мощной кузницей подготовки высококвалифицированных врачей и научно-педагогических кадров.
В рамках конференции прошли пленарное заседание, тематические секции, показ и обсуждение практико-ориентированных стендовых докладов, конкурс молодых ученых, а также сателлитные мастер-классы по новым методам и стандартам диагностики и лечения ургентных заболеваний и травм органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (“Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени” проф. Ю.А. Степанова (Россия); “Национальные стандарты диагностики и лечения острого панкреатита” проф. В.Р. Гольцов (Россия); “ Реконструктивная еюногастропластика после радикальных операций при острокровоточащем раке желудка” проф. Е.Н. Шепетько (Украина); “Лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография, антеградная папиллосфинктеротомия, дуоденоскопия и ретроградная литоэкстракция при осложненных формах ЖКБ”; «Лапароскопическая атипичная резекция печени» проф. Ю.Г. Старков (Россия).
Зарубежные участники конференции ознакомились с организационной структурой и деятельностью головного учреждения Службы экстренной медицинской помощи Республики Узбекистан – Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, особенностями оказания специализированной высокотехнологичной экстренной медицинской помощи населению нашей страны.
Участники конференции считают необходимым заявить:
В Республике Узбекистан охрана здоровья населения, формирование гармонично развитого здорового поколения является стратегической целью государства, условием его национальной безопасности и важной составляющей поддержания здорового трудового потенциала страны. В последние годы в рамках осуществления мер по коренному реформированию и совершенствованию сферы здравоохранения Республики Узбекистан особое место уделяется существенному повышению качества гарантированных государством услуг по оказанию населению экстренной медицинской помощи, в первую очередь, повышению оперативности и эффективности службы скорой медицинской помощи. В частности, последовательная реализация мер, определенных Указом Президента Республики Узбекистан № УП-4985 от 16 марта 2017 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы экстренной медицинской помощи» и постановлением Президента Республики Узбекистан № ПП-2838 от 16 марта 2017 года «О мерах по дальнейшему укреплению материально-технической базы и организации деятельности системы экстренной медицинской помощи», позволила оптимизировать организационные основы функционирования службы экстренной медицинской помощи, многократно увеличить ее финансирование, обеспечить централизацию лекарственного обеспечения и адресное выделение средств для подразделений службы. В новых условиях открываются широкие перспективы для внедрения современных технологий и методов лечения ургентных заболеваний и травм органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Участники Форума обращают внимание на крайне тревожную статистику обращаемости пациентов в стационары с острым панкреатитом (ОП). По данным ВОЗ, ОП в структуре острой абдоминальной патологии стойко занимает 3-е место и «по разным статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн населения в год». Общая летальность при ОП на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3-6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 20-45%. Несмотря на определенные успехи в совершенствовании диагностики, диагностические ошибки в стационаре достигают 26%, с подозрением на другие острые хирургические заболевания оперируются до 17,2% пациентов. Общепринятые протоколы хирургического лечения инфицированного панкреонекроза подразумевают использование методов открытой некрэктомии, однако эти вмешательства сопряжены с высокой частотой осложнений (34-95%) и летальности (11-39%). В связи с этим все более остро ощущается потребность в пересмотре традиционных подходов к ведению этого крайне тяжелого контингента больных в пользу расширения показаний к минимально инвазивным методам.
Диагноз ОП ставится на основании клинической картины (боли), лабораторных показателей и данных ультразвукового исследования. Выполнение компьютерной томографии (КТ) ранее 3-х суток от начала заболевания нецелесообразно, так как можно получить ложноположительные результаты. Далее, при наличии дисфункции органов и органной недостаточности (более 9 баллов по шкале Apache II) для диагностики панкреонекроза и топики распространенности процесса выполняется КТ с болюсным контрастированием (4-14-е сут). Больные с полиорганной недостаточностью и/или синдромом системного воспалительного ответа (SIRS) должны быть госпитализированы в отделения реанимации и интенсивной терапии. Всем больным ОП (за исключением лиц с сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью) должна проводиться ранняя агрессивная внутривенная инфузионная терапия, которая наиболее эффективна в первые 12-24 часа. Больным с подозрением на билиарный панкреатит и холангитом не позднее первых 24 часов нахождения в клинике необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). С целью снижения риска развития пост-ЭРПХГ панкреатита у больных с высоким риском необходимо использовать стентирование панкреатического протока и/или нестероидные противовоспалительные средства.
Не является обязательным профилактическое применение антибиотиков у пациентов со стерильным панкреонекрозом. Применение антибиотиков у больных с инфицированным некрозом позволяет отсрочить вмешательство и снизить частоту осложнений и летальность. Для стартовой терапии при подтвержденном инфицированном панкреонекрозе предпочтительно использовать карбапенемы. Включение в комплексную лечебную программу больных ОП раннего энтерального питания уменьшает уровень летальности с 28,6 до 15,6%. Бессимптомный панкреонекроз и/или парапанкреатический некроз и/или ложные кисты не требуют экстренного вмешательства независимо от размера и локализации. Оптимальным сроком выполнения открытой хирургической, пункционной и/или эндоскопической санации и дренирования очагов инфицированного панкреонекроза является 4-я неделя от начала заболевания.
Участники конференции с особой тревогой отмечают тот факт, что механическая желтуха (МЖ) и ее осложнения остаются одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии. По данным ВОЗ, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдают более 10% взрослого населения нашей планеты, причем каждое последующее десятилетие заболеваемость ЖКБ удваивается. Частота ЖКБ заметно различается среди лиц разных возрастных групп и особенно значима после 40 лет, когда в 4-10 раз возрастает вероятность образования желчных камней. Кроме того, с возрастом значительно чаще развиваются осложнения, прежде всего – холедохолитиаз.
В условиях обструкции желчевыводящих путей (ЖВП), холангита и печеночной недостаточности экстренное оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью, особенно у лиц пожилого или старческого возраста. Послеоперационная летальность среди больных с МЖ составляет 5,6-6,3%, а среди пациентов с гнойным холангитом и билиарным панкреатитом достигает 33%.
Считаем целесообразным и рекомендуем в диагностике МЖ после клинико-лабораторного и подтверждения факта наличия обструкции желчных протоков по данным УЗИ выполнять МРТ-холангиографию. Исключением являются случаи МЖ с выраженным болевым синдромом, когда показана экстренная дуоденоскопия для исключения ущемленного камня большого дуоденального сосочка (БДС) и билиарного панкреатита, которые требуют немедленной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), эндоскопической литотрипсии и литоэкстракции. МРТ-признаки холедохолитиаза, стеноза БДС, дистального блока желчевыводящих протоков являются показанием к ретроградной панкреатохолангиографии, а признаки проксимального блока – к выполнению чрезкожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) и чрезкожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС). Невозможность технического выполнения указанных методов миниинвазивного контрастирования желчевыводящих протоков по разным причинам являются показанием к лапаротомии и открытой ревизии желчных протоков.
При существующем многообразии вариантов лечебной тактики ключом к решению проблем, связанных с МЖ, служит двухэтапная методика лечения, когда первым этапом выполняется миниинвазивное восстановление желчеотведения для снижения внутрипросветного давления в ЖВП, а основной этап хирургического лечения осуществляется в сравнительно безопасном периоде после купирования МЖ и ее осложнений.
Основными показаниями к ЧЧХГ и ЧЧХС являются: МРТ-признаки высокой стриктуры магистральных ЖВП; ранее выполненные резекции желудка по Бильрот-II или Ру, а также гепатикоэнтероанастомозы; наличие противопоказаний к РПХГ по соматическим причинам; отказ больного от эндоскопических манипуляций; парафатеральный дивертикул двенадцатиперстной кишки; неэффективная попытка РПХГ и ЭПСТ.
При формировании билиобилиарных и билиодигестивных анастомозов рекомендуется использование наружного металлического каркаса, что снижает риск развития послеоперационных осложнений (несостоятельность и стеноз анастомозов).
Больные с синдромом МЖ, обратившиеся в отделения ЭМП (субфилиал РНЦЭМП) при РМО/ГМО, подлежат первичному обследованию на предмет установки природы иктеричности. Эти подразделения имеют возможности для круглосуточного выполнения широкого перечня лабораторных исследований, включая различные биохимические тесты. В качестве скрининг-метода применяется ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей. При выявлении лабораторных и сонографических признаков механической желтухи указанные больные по линии санитарной авиации переводятся в ближайший филиал РНЦЭМП, где в качестве первого этапа специализированной экстренной хирургической помощи им выполняются миниинвазивные эндобилиарные вмешательства, направленные на декомпрессию и санацию желчевыводящих путей. После стабилизации общего состояния пациента и нормализации биохимических показателей, решается вопрос о выполнении второго этапа хирургического лечения, направленного на радикальное устранение причины механической желтухи.
г. Ташкент, 12.12.2017 г. «Принято единогласно»
Редакционная комиссия
14-й Республиканской
научно-практической конференции
«Актуальные проблемы организации
экстренной медицинской помощи»
